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ASSEMBLEA SOCI
A.S.D. Scuderia del Diamante
AUTOCERTIFICAZIONE Idoneità alla pratica sportiva per PROVA GRATUITA
IO SOTTOSCRITTO
Nome e Cognome
CODICE FISCALE
DICHIARO, sotto la mia responsabilità che mio figlio/a
Nome e Cognome
Nato a
il
residente a
indirizzo
CODICE FISCALE
DICHIARO CHE: 1_Gode di sana e robusta costituzione e, quindi può svolgere attività ludico-ricreativa e sportiva non agonistica. 2_di essere stato/a di recente sottoposto/a a visita medica presso il pediatra di base e che ne ha certificato l'idoneità. 3_il certificato è depositato presso casa. 4_libero ASD Scuderia del Diamante, il presidente e l'istruttore che farà fare la prova a mio/a figlio/a dalla presenza di qualsiasi patologia in essere o pregressa, che possano scaturire nel tempo.
ACCETTO QUANTO SOPRA DICHIARATO
per
MIO/A FIGLIO/A MINORE
PER ME STESSO
Si applica la nostra
Dichiarazione sulla privacy
.
Nota:
I campi con l'asterisco sono richiesti
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